51-Vedlegg 1

Bestillingsskjema for rørinspeksjon

– Hovedledninger –
 

Kontonr.:

  

Rekv. nr.:

  

Bestillingsnr.:
Oppdragsgiver

 

Kontaktperson:

 

Adresse………:

  

 

Tlf.:

  

 

E-post:
Utførende

 

Kontaktperson:

 

Adresse………:

  

 

Tlf.:

  

 

E-post:
  1. Om ledningen
 Gate / Veg / Område:

 
Type ledning: Vann Spillvann Avløp felles Overvann Annen:___
Kartutsnitt: Ja Nei
LSID KSID Ca. lengde Dim. Materiale Egenskap/kl.

PN, SDR, SN mv.

 Merknader
Fra Til
m mm
m mm
m mm
m mm
  1. Kumadkomst
 KSID Kum-størrelse Beliggenhet (gate, fortau, gangvei, terreng, usikker mv.) Tilkomst (renneløp, stakeluke, gjennom-gående rør, usikker mv.) Merknader
  1. Formålet med inspeksjonen
 Sluttkontroll av nyanlegg

Kontroll ved garantitidens utløp

Rutinekontroll av ledningstilstand

Sluttkontroll etter renovering/reparasjon

Investeringsplanlegging (rehabilitering)

Stikkprøveundersøkelse

 Mistanke om materialtekn. problemer

Mistanke om driftsmessige problemer

Mistanke om innlekkingsproblemer

Eierskifte

Andre (ytterligere detaljer rapporteres i generelt kommentarfelt)
  1. Kameratype
 Farge Sving/dreibart Med «satellittkamera»
  1. Kjøreretning
 Medstrøms Motstrøms Valgfritt
  1. Rengjøring
 Spylt Ikke spylt Spyles på beskjed
  1. Trafikk
 Arbeidsvarslings-/skiltplan kreves:        Ja                Nei      Vurderes

Merknader:
  1. Annet arbeid
 Tegne kartskisse Tegne kumskisse Kumfoto
  1. Kommentarer
  1. Avvik
 Registreres avvik i forhold til ledningskart og/eller bestilling skal avviksrapport utarbeides/overleveres oppdragsgiver.
  1. Pris
  

Pr. meter:

 

Pr. time:

 

Fast pris:

 

Ifølge tilbud:

 

Annet:

 
  1. Fakturering
 Fakturaadresse:

 
Bet.betingelser:  Netto kontant  Netto pr. 30 dgr.  Annet:
  1. Underskrift
  

Dato:

  

Sign.: